Lélekvesztő

Tízmillió doboz szorongásoldó, négymillió doboz altató és nyugtató, három és fél millió doboz antidepresszáns. Az Országos Gyógyszerészeti Intézet adatai alapján nagyjából így néz ki azon készítmények mérlege, amelyeket pszichés gondjaink miatt tavaly egy év alatt – indokoltan vagy indokolatlanul – elfogyasztottunk.

– A hazai forgalmi adatokat nézve az a legrémisztőbb, hogy még mindig a korszerűtlen gyógyszerek a legnépszerűbbek. Ugyanis azok a szorongásoldók, nyugtatók és altatók, amelyekből a legtöbbet vásárolunk, egyrészt nem a legjobb hatásúak, másrészt mellékhatásaik is jelentősek. Emellett pedig komoly függőséget is okozhatnak – szögezi le lapunknak Vizi János pszichiáter szakorvos és jogász, az Országos Pszichiátriai Központ munkatársa.

Minderre legjobb példa az ismert, meprobamát hatóanyagú feszültségoldó (a gyógyszer nevét szabályozási okok miatt nem írhatjuk le), amelyet itthon több mint ötven éve törzskönyvezték, és amelyből még tavaly is több mint kétmillió doboz fogyott. Ezt a készítményt az Európai Gyógyszerügynökség véleményének és az Európai Bizottság határozatának megfelelően gyógyszerbiztonsági okokból – többek közt azért, mert szedésekor súlyos és életveszélyt jelentő mellékhatások, tartós alkalmazásakor gyógyszerfüggőség, elhagyását követően pedig súlyos megvonási tünetek jelentkezhetnek – legkésőbb jövő nyárig nekünk is ki kell vonnunk a forgalomból.

A szerrel kapcsolatban a pszichiáter azt is kiemeli, hogy hatóanyagát a tengerentúli egyetemek pszichiátriai tankönyvei már a múlt század végén is csak történeti érdekességként említették.

Purebl György, a Magyar Pszichiátriai Társaság alelnöke és insomnia-munkacsoportjának vezetője más szerekre is felhívja a figyelmet. Mint mondja, a már korszerűtlen készítményekről – így például a régebbi, hosszú hatású benzodiazepin hatóanyagú altatókról – ma már azt is tudjuk, hogy éveken át történő szedésük növeli a halálozás kockázatát, különösen idősebb korban. Emellett ausztrál vizsgálatok azt is kimutatták, hogy az időskori csonttörések legalább egyharmadának hátterében az e hatóanyagot tartalmazó, mozgáskoordinációt rontó altatók szedése áll. Pár hete pedig egy publikáció is napvilágot látott, amely arról számol be, hogy ez az anyag fokozhatja az időskori szellemi leépülés gyakoriságát is. Szó sincs tehát arról, hogy ezek a gyógyszerek annyira biztonságosak lennének, mint ahogy azt a hatvanas-hetvenes években gondolták róluk.

Diktál a beteg

Az azonban korántsem véletlen, hogy itthon a betegek többsége még ma is korszerűtlen altatókat, nyugtatókat és szorongásoldókat szed. Mert mint tudjuk, diktál a beteg, írja a doktor.

– Ez a mondás még a Dr. Bubó rajzfilmsorozat miatt vált szállóigévé, viszont a mai világban is tökéletesen megállja a helyét. Ha ugyanis az orvos nem azt a gyógyszert írja föl, amelyet a beteg kér, akkor a beteg gyakran továbbáll egy másik doktorhoz – mondja Vizi János.

A pszichiáter szakorvos szerint jellemző az is, hogy a doktor föladja a küzdelmet. Háziorvosok panaszát idézi, akik ugyan tudják, hogy nem a korszerűtlen gyógyszereket kellene fölírniuk, ám a betegek ellenállása – többek közt a korszerűtlen készítmények alacsonyabb ára miatt – hatalmas. Ha megpróbálják korszerűbb altatóra vagy nyugtatóra átállítani a páciensüket, netán megkísérlik leállítani gyógyszerfüggő betegüket, akkor az vagy orvost vált, vagy folyamatosan visszajár panaszkodni, egészen addig, amíg vissza nem kapja régi gyógyszerét. És itt be is zárult a kör, ugyanis a doktor egy idő után megunja a játékot, és újból fölírja a kért gyógyszert.

Emellett szintén súlyos probléma az, hogy gyógyszerrendeléskor a háziorvosok, sőt még a pszichiáterek egy része is áthágja a szerek alkalmazási előírásait, azaz túl nagy dózisban és túl hosszú ideig írja föl ezeket a készítményeket. Pedig ezt csak akkor tehetnék meg – és ennek lehet valós szakmai indoka is –, ha arra a gyógyszerhatóságtól engedélyt kérnének. Ez azonban a legtöbb esetben nem történik meg, és mivel általában nem támogatott szerekről van szó, ez gyakorlatilag szankcionálva sincs.

Tipikus példa erre szinte az összes nagy tételben fogyó altató, nyugtató és szorongásoldó. Ezeket ugyanis jellemzően csak maximum hat–nyolc hónapig szabadna szedniük a betegeknek, mégis éveken, évtizedeken keresztül gond nélkül hozzájuthatnak az orvosságokhoz.

Számtalan szem

– Egyszerűen tömve vannak a praxisok olyan páciensekkel, akik már rég túl nagy dózisban és túl hosszú időn keresztül szednek ilyen jellegű készítményeket. Pedig ezek a szerek kizárólag átmeneti, rövid-közepes távú panaszok tüneti kezelésére alkalmasak, arról pedig szó sincs, hogy például krónikus alvászavart lehetne velük éveken át csillapítani – hangsúlyozza Vizi János.

Ezeknek a gyógyszereknek a tartós használata függőséghez vezethet. Magyarországon a gyógyszerfüggők száma még az óvatosabb becslések szerint is több százezerre rúg, de a merészebb vélemények szerint az egymilliót is meghaladja.

Ám ezek a szerek egyéb módon is árthatnak a betegnek. Jó példa erre az, amikor már maga az altatószedés okozza az alvászavart.

– Ilyen esetben szigorúan tilos gyógyszerrel kezelni a panaszokat – mondja Vizi János. – Viszont a tapasztalat ennek ellenére azt mutatja, hogy a kollégák, tisztelet a kivételnek, egyszerűen nem vizsgálják az alvászavar okát. Pedig a gyógyszer okozta rebound insomnia, azaz visszacsapásos alvászavar az esetek többségében részletes kikérdezés alapján megállapítható lenne. És bár ilyenkor az aktuális altató szedését le kellene állítani, a gyakorlatban sokszor mégis azt látjuk, hogy az orvosok és a betegek ilyenkor éppen hogy emelik az adagot – hangsúlyozza Vizi.

Az esetek többségében ráadásul az is csak későn derül ki, hogy a túlzásba vitt gyógyszerszedés komoly gondot, esetleg függőséget is okoz. Sokszor ugyanis már maga a páciens számol be az orvosnak arról, hogy még ha emeli is az adagot, akkor is úgy érzi, mintha cukorkát szedne, a piruláknak semmi hatásuk nincs. Éppen ezért fölöslegesnek is látja a használatot, és megpróbálja elhagyni a szert. Akkor viszont megjelennek a megvonás miatti problémák.

– Az ilyenkor jelentkező tünetek hasonlítanak az alkoholmegvonáséhoz. Ráadásul igen gyakori az, hogy amikor a leszokási szándék előkerül, már kettős függőségről van szó. Méghozzá azért, mert a beteg az egyre kevésbé ható altatójára egyre gyakrabban gurít le egy-egy felest, ami miatt mindkét szerhez hozzászokik a szervezete. Ez a módszer ráadásul a függőségnek relatíve olcsó formája, mert újabb felesek helyett elég bekapni egy-két újabb nyugtatót. Ami lényegesen kevesebbe kerül, mint az alkoholfogyasztás, hiszen a korszerűtlen gyógyszerek doboza néhány száz forintból kijön. A gond viszont az, hogy ez a típusú függőség már testi és lelki hozzászokást is jelent, így a leszokás igen nehéz – mondja a pszichiáter.

Független függelem

Magyarországon az sem megoldott, hogy a gyógyszerfüggést időben felfedezzék, és a betegeket idejekorán kezelni kezdjék. A függők ugyanis ma kétféle módon kerülhetnek pszichiáterhez, és kaphatnak segítséget a leszokáshoz. Az első verzió az, amikor már olyan súlyos túladagolásos vagy megvonási tüneteik jelentkeznek, amelyek miatt toxikológiára kerülnek. A második pedig az, amikor a páciens van annyira egészségtudatos, hogy felismerje magán a függőség jeleit, és segítséget kérve önként fordul orvoshoz.

Ez utóbbi esetben a kezelés részletes felvilágosítással kezdődik, amely során a beteg megismeri e függőség jellegét és a leszokás módját, nehézségeit. Hosszadalmas folyamatról van ugyanis szó, csak kis lépésben lehet csökkenteni a gyógyszeradagot, a radikális megvonást ugyanis csak kevesen bírják ki. A betegnek a megvonási tünetek miatt szembe kell néznie azzal is, hogy egy darabig rosszabb állapotban lesz, mint volt korábban. Így még egy altatófüggő betegnek is tolerálnia kell azt, hogy átmenetileg még rosszabbul fog aludni, mint korábban.

Még bonyolultabb a helyzet akkor, ha a leszokás már csak a toxikológián kezdődhet meg.

– Pusztán attól, hogy valaki folyamatosan szedi ezeket a gyógyszereket, vagy már gyógyszerfüggő, még nem köt ki a toxikológián. Egyszerűen azért nem, mert az ilyenkor kialakuló tolerancia miatt a beteg adagjának négy-öt-, hat-nyolc- vagy akár tízszeresét is beszedheti rendszeresen, méghozzá anélkül, hogy különösebb toxikus tünetei lennének – mondja Zacher Gábor, a Péterfy Sándor Utcai Kórház toxikológiai osztályának főorvosa.

Ha mégis bekerül hozzájuk egy-egy függő – napi harminc körüli új betegükből nagyjából egy ilyen eset van –, akkor annak első körben csak a mérgezéses panaszait kezelik. Majd mivel osztályukon mindig van elérhető pszichiátriai konzílium, ha ennek szükségét látják, és a beteg is elfogadja ezt a segítséget, akkor a gyógyszer-túladagolásos tünetek rendezése után a beteg egyenesen át is kerülhet a pszichiátriai osztályra.

– Ilyenkor kezdődik a kemény munka, hiszen a gyógyszerfüggő élete egészen addig rendben működik, amíg megvan a gyógyszere. Gondja alapesetben csak akkor van, ha az nincs meg, és megjelennek az elvonási tünetei. Ekkor pedig vagy van elég motivációja a leszokáshoz, vagy nincs, vagy elfogadja a segítséget, vagy nem – hangsúlyozza a toxikológus. Zacher szerint komoly gond az is, hogy ezen a területen egyik napról a másikra nem is lehet eredményeket elérni. – Mert nézzük meg a pszichiátriai gondozóhálózatokat, azok leterheltségét. Mit látunk, mennyi idő jut egy betegre? Mindössze pár perc. Így viszont nem csodálkozhatunk, ha a betegeknek és az orvosoknak pusztán a tüneti kezelés, azaz a szorongáscsökkentők, nyugtatók és altatók felírása jelenti a legegyszerűbb megoldást. És a legszomorúbb, hogy erről a dologról nem is beszélünk – fogalmaz az osztályvezető.

Szomszéd dílerek

Gond az is, hogy a betegek rendszerint nem is tartják problémának a gyógyszerfüggőséget, valójában észre sem veszik azt. Sőt a szorongásoldókat, nyugtatókat és altatókat sokan még valódi gyógyszernek sem tekintik.

– Ez nagyon érdekes jelenség, de nap mint nap tapasztaljuk a praxisban, hogy ezek a szerek valahogy nem számítanak gyógyszernek. Az emberek egyszerűen elfogadják őket a szomszédtól – mondja Vizi János. – Sokszor az orvosok sem feltétlenül fordítanak figyelmet arra, hogy folyamatos gyógyszerírás helyett kiderítsék az alvászavar valódi okát, alváshigiénés tanácsokat adjanak, vagy pszichoterápiát javasoljanak. Még ha tudják is, sokszor az sem érdekli őket, ha a beteg egyszerre több személy nevében kér vényeket. Mi például tudunk olyan betegről, aki látszólag havi kétszáz szem szorongásoldót szedett, pedig valójában csak „gyógyszerfelelős” volt, aki orvoshoz járt, fölíratta a szereket, majd szétosztotta a vényeket. Ez pedig vagy feltűnt az orvosnak, vagy nem – mondja Vizi János.

A pszichiáter szakorvos beszámol arról is, hogy itthon a háziorvosok eszköztárában és képzésében is komoly hiányosságok vannak. Nyugat-Európában például vannak olyan számítógépes rendszerek, amelyek helytelen vényíráskor – például ha túlzottan hosszú ideje alkalmaznak egy altatót az adott betegnél – figyelmeztetik az orvost. Megjelenik mondjuk a képernyőn egy piros felkiáltójel, és a rendszer rákérdez, hogy a doktor biztosan ugyanazt a szert akarja-e fölírni, annak ellenére is, hogy nincsenek meg a további alkalmazáshoz szükséges vizsgálatok.

– Külföldön sok ilyen program van, használatukra pedig az egészségbiztosító és a gyógyszerhatóság is figyel. Azaz a hivatalos szervek nemcsak rajtaütésszerűen ellenőriznek és szankcionálnak, hanem programokat is kidolgoznak, kifejlesztenek. Ezek adnak ugyanis arra lehetőséget, hogy kiderüljön, ha egy orvos a praxisában ötször annyi altatót vagy nyugtatót ír föl, mint egy átlagos háziorvos. Ilyen esetben ugyanis egyből meg lehet vizsgálni azt, hogy lehet-e ennek konkrét, szakmai indoka, például idősebbek a betegei – magyarázza Vizi.

Hasonló rendszerek tesztelésére már nálunk is voltak próbálkozások, de olyan program – legalábbis a háziorvosoknál és a pszichiátereknél – nem volt, amelyet ténylegesen bevezettek és elterjesztettek volna.

Veszélyes terepen

Hazánkban tehát nemcsak rengeteg gyógyszerfüggő él, de több sebből vérzik orvosi, pszichiátriai ellátásuk is. Egyszerűen leterheltek a tünetekkel először szembesülő háziorvosok, kevés a könnyen elérhető pszichológus, kevés a pszichiáter, ezen a területen is hatalmas az elvándorlás. Pedig a mentális zavarok és viselkedési problémák kezelése egyre nagyobb súllyal van jelen a XXI. század orvoslásában.

– A depresszió már ma népbetegség, az Egészségügyi Világszervezet előrejelzése szerint 2020-ra pedig a fejlett világban ez a probléma lesz a második leggyakoribb munkaképesség-csökkenést okozó betegség a szív- és érrendszeri betegségek után. Sőt vannak olyan kanadai vizsgálatok, amelyek azt mondják, hogy a munkahelyi hiányzások elsődleges oka már most a depresszió. Emellett komoly problémát okoznak az alvászavarok, amelyek valamilyen szinten nálunk is a lakosság egyharmadát érintik – mondja Purebl György.

A Magyar Pszichiátriai Társaság alelnöke azt is kiemeli, hogy az alvásproblémák mellett egyre gyakoribbak a szorongásos zavarok, és persze mindeközben az alkohol- és drogproblémák sem oldódtak meg. Ezenkívül ismert az is, hogy a pszichés tényezők több hagyományosan belgyógyászatinak gondolt betegség kialakulásában is szerepet játszanak. Ilyen lehet például a 2-es típusú cukorbetegség és az elhízás vagy a többek közt vastagbélpanaszokat okozó IBS.

Ha e problémák hátterében pszichés betegség is meghúzódik, akkor kezelésükre pusztán a gyógyszerszedés nem jelenthet megoldást.

– Még a depresszió esetében sem, pedig az ott alkalmazott orvosságok nem okoznak függőséget, és mivel maga a betegség ezek segítségével jól kezelhető, e szerek szélesebb körben történő alkalmazása a betegek számát figyelembe véve még indokolt is lenne – mondja Purebl György.

Viszont fontos lenne a depresszió okát is megszüntetni. Mivel civilizációs betegségről van szó, csökkenteni kellene a stresszt, helyreállítani a felbillent bioritmust, rendszeresen sportolni, odafigyelni a táplálkozásra, eljárni pszichoterápiára – sorolja a depresszióra jótékonyan ható tevékenységeket a pszichiáter. Hozzáteszi azt is, hogy az az igen gyakran alkalmazott kezelési gyakorlat végképp kerülendő lenne, amikor a depressziós beteg antidepresszáns helyett nyugtatót és altatót kap.

Ugyanez a helyzet az alvászavarokkal: tökéletes altató nem létezik, ma még a legkorszerűbb szereket is rövid távra, maximum négy–nyolc hetes tüneti kezelésre ajánlják.

– A tartós alvásproblémák megoldásának kulcsa azok okának felfedése és az ok kezelése, legyen az akár a stressz, akár bármilyen testi vagy lelki betegség, elsősorban depresszió és szorongásos zavar. Állhat a betegség mögött vérszegénység és keringési zavar, a hormonháztartás felborulása vagy bármely olyan probléma, ami fájdalommal, rossz érzéssel jár. Vagy egyszerűen csak a mozgásszegény, helytelen életmód, a serkentőszerek gyakori fogyasztása – sorolja az alelnök.

Ezeket a problémákat önmagában egyetlen gyógyszer sem oldja meg. Ezeknek a szereknek igazából csak akkor lehet szerepük, ha valamilyen konkrét és időlegesen fennálló élethelyzet miatt kerülünk bajba – például egy állásinterjú miatt izgulunk, vagy időzóna-átlépés miatt nem tudunk aludni.

Minden egyéb esetben az életmód rendezése, az alváshigiénés tanácsadás és az alvás miatti aggódást megváltoztató pszichoterápia az elsődlegesen választandó kezelés.